Заявление
Главному врачу
[полное наименование медицинского учреждения]
[Ф. И. О. Главного врача]
от [ваши Ф. И. О.]
проживающего(ей) по адресу: [ваш полный адрес]
контактный телефон: [номер телефона]
адрес электронной почты: [e‑mail]
Заявление о выдаче направления на обследование и лечение в федеральном медицинском центре
Я,, [ваши Ф. И. О.], состою на диспансерном учёте в [наименование поликлиники] с диагнозом [указать диагноз] с [дата постановки на учёт].
В рамках диспансерного наблюдения я регулярно прохожу обследования и получаю лечение в [название федерального центра], в том числе:
ПЭТ‑КТ;
консультации химиотерапевта.
Последнее обследование было проведено [дата последнего обследования], следующее плановое обследование назначено на [предполагаемая дата].
[Дата] я обратился(ась) в поликлинику за выдачей направления по форме 057/у‑04 для прохождения очередного обследования и консультации в федеральном центре. Однако в выдаче направления мне было отказано. В качестве причины отказа мне сообщили, что необходимо получить одобрение в областной больнице о необходимости дальнейшего наблюдения в федеральном центре.
Считаю данный отказ необоснованным по следующим причинам:
В федеральном центре имеются все необходимые заключения и рекомендации о продолжении наблюдения и лечения.
Направление в областной больнице не предусмотрено действующим порядком оказания медицинской помощи.
Промедление с обследованием может негативно сказаться на состоянии моего здоровья ввиду онкологического диагноза.
На основании вышеизложенного, руководствуясь:
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология»,
прошу:
Выдать мне направление по форме 057/у‑04 в [полное наименование федерального центра] для проведения ПЭТ‑КТ и консультации химиотерапевта.
Рассмотреть вопрос о принятии мер в отношении врача, отказавшего в выдаче направления без достаточных на то оснований.
К заявлению прилагаю:
Копию полиса ОМС.
Копию паспорта.
Выписки и заключения из федерального центра [даты и номера документов].
Документы, подтверждающие постановку на учёт с онкологическим диагнозом.
Иные документы [перечислить, если есть].
Прошу предоставить письменный ответ на данное заявление в установленные законом сроки.
Дата подачи заявления: [число, месяц, год]
Подпись: _____________ /[ваши Ф. И. О.]/
Рекомендации по подаче заявления:
Подайте заявление в двух экземплярах: один передайте в канцелярию или приёмную главного врача, на втором попросите поставить отметку о приёме (входящий номер, дату, подпись ответственного лица) и оставьте его у себя.
Если подать лично не получается, направьте заявление заказным письмом с уведомлением и описью вложения.
Срок рассмотрения обращения — 30 календарных дней с момента регистрации (согласно ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»).
Если ответа не последует или будет получен отрицательный ответ, вы вправе обратиться:
в территориальный орган Росздравнадзора;
в региональный департамент здравоохранения;
в свою страховую медицинскую организацию (по ОМС);
в прокуратуру.
Также рекомендуется:
Запросить письменный отказ. Попросите врача или руководство поликлиники оформить отказ в письменной форме. Этот документ можно использовать для обжалования.
Обратиться к заведующему отделением или главному врачу. Объясните ситуацию и попросите пересмотреть решение.
Обратиться в свою страховую компанию. Страховые представители могут помочь разобраться в ситуации и ускорить процесс.
Подать жалобу в территориальные органы Минздрава, Росздравнадзор или ТФОМС. В жалобе укажите обстоятельства дела, приложите копии документов
включая письменный отказ (если он есть).
Самостоятельно обратиться в федеральный центр. Если у вас есть результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих диагноз и необходимость специализированной помощи, вы можете самостоятельно обратиться в федеральный медцентр. Отсутствие формы 057/у-04 не может быть поводом для отказа в госпитализации.
Обращение в страховую медицинскую организацию за содействием
[Ваши Ф. И. О.]
[Ваш полный почтовый адрес]
Телефон: [номер телефона]
E‑mail: [адрес электронной почты]
В [полное наименование страховой медицинской организации]
[юридический адрес страховой компании]
от [ваши Ф. И. О.]
ОБРАЩЕНИЕ
о содействии в получении направления на обследование и лечение
в федеральном медицинском центре
Я, [ваши Ф. И. О.], являюсь застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в [наименование страховой медицинской организации]. Номер полиса ОМС: [номер полиса].
Состою на диспансерном учёте в [полное наименование поликлиники по месту прикрепления] с диагнозом «[точный диагноз]» с [дата постановки на учёт].
В рамках диспансерного наблюдения я регулярно прохожу обследования и получаю лечение в [полное наименование федерального медицинского центра], в том числе:
позитронно‑эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией (ПЭТ‑КТ);
консультации врача‑химиотерапевта.
Последнее обследование было проведено [дата последнего обследования], следующее плановое обследование назначено на [предполагаемая дата].
[Дата обращения в поликлинику, например: «15 мая 2025 года»] я обратился(ась) в поликлинику за выдачей направления по форме 057/у‑04 для прохождения очередного обследования и консультации в федеральном центре.
Однако в выдаче направления мне было отказано. В качестве причины отказа врач [Ф. И. О. Врача, если известно] сообщил(а), что необходимо получить одобрение в областной больнице о необходимости дальнейшего наблюдения в федеральном центре.
Считаю данный отказ необоснованным по следующим причинам:
В федеральном центре имеются все необходимые заключения и рекомендации о продолжении наблюдения и лечения.
Требование предварительного одобрения областной больницы не предусмотрено действующим порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология».
Промедление с обследованием может негативно сказаться на состоянии моего здоровья ввиду онкологического диагноза.
Направление по форме 057/у‑04 должно выдаваться лечащим врачом при наличии медицинских показаний, а не по решению
иного учреждения.
На основании вышеизложенного, руководствуясь:
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Порядком оказания медицинской помощи по профилю „онкология“;
Правилами обязательного медицинского страхования,
ПРОШУ:
Оказать содействие в получении направления по форме 057/у‑04 в [полное наименование федерального центра] для проведения ПЭТ‑КТ и консультации
врача‑химиотерапевта.
Провести проверку обоснованности отказа поликлиники в выдаче направления.
При необходимости связаться с руководством поликлиники [наименование поликлиники] для урегулирования ситуации.
Информировать меня о результатах рассмотрения обращения и предпринятых мерах.
К обращению прилагаю копии следующих документов:
Полис ОМС.
Паспорт (страницы с Ф. И. О., фотографией, регистрацией).
Выписки и заключения из федерального медицинского центра:
[дата, номер документа, краткое содержание];
[дата, номер документа, краткое содержание].
Документы, подтверждающие постановку на диспансерный учёт с онкологическим диагнозом.
Иные документы (при наличии): [перечислить].
Прошу предоставить письменный ответ на данное обращение в установленные законом сроки (не позднее 30 календарных дней с момента регистрации обращения).
Ответ прошу направить:
в письменном виде по адресу: [ваш полный почтовый адрес];
по электронной почте: [ваш e‑mail];
сообщить по телефону: [ваш номер телефона].
Дата подачи обращения: [число, месяц, год]
Подпись: _____________ /[ваши Ф. И. О.]/
Рекомендации по подаче:
Подача в двух экземплярах. Если подаёте лично, сделайте два экземпляра обращения. На втором попросите поставить отметку о приёме (входящий номер, дату, подпись ответственного лица) и оставьте его у себя.
Заказное письмо. Если отправляете почтой, используйте заказное письмо с уведомлением о вручении и описью вложения.
Онлайн‑подача. При подаче через сайт страховой компании сохраните номер обращения или скриншот подтверждения отправки.
Запись разговора. При обращении по телефону запишите разговор (предварительно предупредив об этом собеседника).
Контроль сроков. Если в течение 30 дней ответа не поступит, вы вправе обратиться в Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) или Росздравнадзор.
Заявка на консультацию и обследование в федеральном медицинском центре (без направления 057/у‑04)
Кому: Главному врачу [полное наименование федерального медицинского центра]
От: [Ф. И. О. Пациента полностью]Контактные данные: телефон: [номер телефона];e‑mail: [адрес электронной почты];адрес проживания: [полный почтовый адрес].
Тема письма: Запрос на проведение ПЭТ‑КТ и консультации врача‑химиотерапевта (пациент с онкологическим диагнозом в анамнезе)
Текст заявки: Уважаемый [Ф. И. О. Главного врача]!Я, [Ф. И. О. Пациента], состою на диспансерном учёте в [полное наименование поликлиники по месту прикрепления] с диагнозом «[точный диагноз по МКБ‑10, например: C34.1 — Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или лёгкого]» с [дата постановки на учёт].
В рамках диспансерного наблюдения я регулярно прохожу обследования и получаю лечение в вашем центре, в том числе: позитронно‑эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией (ПЭТ‑КТ);консультации врача‑химиотерапевта.
Последнее обследование было проведено [дата последнего обследования], следующее плановое обследование назначено на [предполагаемая дата].[Дата обращения в поликлинику, например: «15 мая 2026 года»] я обратился(ась) в поликлинику за выдачей направления по форме 057/у‑04 для прохождения очередного обследования и консультации в вашем центре.
Однако в выдаче направления мне было отказано.
В качестве причины врач [Ф. И. О. Врача, если известно] сообщил(а), что необходимо получить одобрение в областной больнице о необходимости дальнейшего наблюдения в федеральном центре.
Считаю данный отказ необоснованным, поскольку: в вашем центре имеются все необходимые заключения и рекомендации о продолжении наблюдения и лечения;требование предварительного одобрения областной больницы не предусмотрено действующим порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология»;промедление с обследованием может негативно сказаться на состоянии моего здоровья ввиду онкологического диагноза.
На основании вышеизложенного, руководствуясь: Федеральным законом от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;Порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология»;Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
ПРОШУ: Рассмотреть вопрос о возможности проведения мне: ПЭТ‑КТ;консультации врача‑химиотерапевта в плановом порядке в [полное наименование федерального центра].
При наличии медицинских показаний назначить дату и время обследования и консультации.
В случае необходимости дообследования сообщить перечень требуемых исследований и порядок их проведения.
Информировать меня о результатах рассмотрения заявки и принятом решении любым удобным способом: по телефону: [номер телефона];по электронной почте: [адрес электронной почты].
Прилагаемые документы (в виде сканов/фото хорошего качества): Полис ОМС (лицевая и оборотная стороны).Паспорт (страницы с Ф. И. О., фотографией, регистрацией).СНИЛС.
Выписки и заключения из федерального медицинского центра: [дата, номер документа, краткое содержание, например: «Выписка из медицинской карты от 10.04.2026 № 123/26, содержащая рекомендации о проведении ПЭТ‑КТ каждые 6 месяцев»];[дата, номер документа, краткое содержание].
Документы, подтверждающие постановку на диспансерный учёт с онкологическим диагнозом.Результаты последних исследований: гистология/ИГХ (если есть);протоколы ПЭТ‑КТ, КТ, МРТ, УЗИ и т. Д.;анализы крови (онкомаркеры и др.).
Выписка из амбулаторной карты поликлиники с указанием диагноза, проведённого лечения, динамики состояния.Письменный отказ поликлиники в выдаче направления 057/у‑04 (если получен).
Прошу предоставить письменный ответ на данное обращение в установленные законом сроки (не позднее 10 рабочих дней с момента регистрации заявки).
Благодарю за внимание к моей ситуации и надеюсь на содействие в получении необходимой медицинской помощи.
С уважением, [Ф. И. О. Пациента][дата подачи заявки][подпись — при подаче в бумажном виде]
Рекомендации по отправке: Онлайн: заполните форму на сайте центра или отправьте письмо на официальный e‑mail [указать e‑mail центра].
В теме письма продублируйте «Запрос на консультацию/ПЭТ‑КТ, Ф. И. О. Пациента».
При личном визите: передайте пакет документов в регистратуру или отдел госпитализации.
Попросите поставить отметку о приёме (входящий номер, дата, подпись ответственного лица) на втором экземпляре заявки.
Почтой: отправьте заказное письмо с уведомлением и описью вложения на юридический адрес центра.
