-
Вопрос № 00217613
Мужу после обследования была назначена операция по урологии. В день госпитализации оперирующий врач изменил план лечения и назначил другую операцию не по ОМС . Тут же сделали запрос в страховую чтобы оплатили операцию по ДМС и получил и отказ. Так как все анализы были сданы и мы были готовы к госпитализации, то проплатили все сами так как ждать пересмотра не хотели. Задав вопрос поче му отказали в оплате, сообщили что отсутствует страховой случай и лечение назначено в профилактических целях. В каком случае они могут так сказать? Есть ли смысл писать жалобу чтобы обжаловать это решение или я не знаю нюансов и страховая права?
Страховая компания вправе отказать в оплате лечения по ДМС, если оно не предусмотрено программой страхования или относится к исключениям (ст. 934, 943 ГК РФ). Однако отказ, основанный на том, что операция назначена «в профилактических целях», часто является формальным и необоснованным. Сама по себе операция, назначенная врачом после обследования, не может быть профилактической — это лечение заболевания. На практике страховые компании нередко используют эту формулировку для отказа, даже если лечение предусмотрено договором, и такие отказы успешно оспариваются.
Для обжалования необходимо:
Запросить в страховой компании письменный мотивированный отказ со ссылкой на конкретные пункты договора (ст. 943 ГК РФ).
Если отказ необоснован, подать письменную претензию (досудебная претензия обязательна).
При повторном отказе — обратиться к финансовому уполномоченному.
Если это не поможет — подать иск в суд.
Смысл в обжаловании есть. Срок исковой давности по таким спорам — 3 года.
Страховая компания могла отказать, если назначение врача трактовалось как улучшение качества жизни, устранение косметических дефектов или предупреждение возможных (но еще не наступивших) осложнений, а не лечение острого или обострившегося заболевания.
Смысл бороться определенно есть, так как вы уже оплатили операцию и теперь можете взыскать расходы постфактум.
Часто страховые меняют решение на этапе досудебной претензии, если видят грамотно оформленные медицинские документы, подтверждающие, что без операции здоровью пациента угрожал реальный вред.
Какое именно название операции или диагноз (код МКБ) были установлены?
