-
Вопрос № 00220851
Здравствуйте. У меня оформлен полис ДМС (страховая РЕСО), данным полисом покрывается амбулаторное лечение. Врачом офтальмологом 10.08.2026 поставлен диагноз: Оба глаза - периферическая витреохориоретинальная дистрофия с разрывами (H35.4). В заключении врач написал: Для снижения риска отслойки сетчатки показано проведение лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз.
Вопрос. Страховая компания отказала в лечении и сослалась на то, что данная процедура стационарозамещающая и моим полисом стационар не предусмотрен. Однако, эта процедура в клинике проводится 15-20 мин амбулаторно.
В условиях договора есть два исключения:
2.5 экстракорпоральные методы лечения: лазеротерапия,
озонотерапия, УФО крови, аутогемотерапия, плазмаферез, гемо-, лимфосорбция; гипер-, гипо- и нормобарическая оксигенация; манипуляции, выполняемые специалистами, с использованием аппаратных комплексов; роботоассистированные операции; криотерапия, прессотерапия и лимфодренаж, альфа-капсула, ударно-волновая терапия;
2.7 коррекция зрения с помощью методов лазерной хирургии.
Могу ли я добиться согласования лечения?
Добиться согласования или последующей компенсации расходов абсолютно реально, так как отказ страховщика строится на умышленной подмене медицинских и юридических понятий. Лазеркоагуляция сетчатки (код медицинской услуги А16.26.086 согласно Номенклатуре Минздрава РФ) оказывается именно амбулаторно. Квалификация страховщиком данной манипуляции как «стационарозамещающей» необоснованна и противоречит стандартам оказания медицинской помощи. Неприменимость исключений из договора: П. 2.7 (Коррекция зрения) неприменим. Процедура назначена для предотвращения отслойки сетчатки (лечение угрожающего зрению заболевания), а не для рефракционной коррекции (изменения диоптрий). П. 2.5 (Лазеротерапия) неприменим. Лазеротерапия является физиотерапевтическим методом, в то время как лазерная коагуляция сетчатки — это полноценное микрохирургическое вмешательство. Куда направлять запрос: Переписка с рядовым «куратором» договора носит сугубо информационный характер и не имеет юридической силы для стадии досудебного урегулирования. Направляйте официальную претензию с требованием выдать мотивированный письменный отказ (с указанием конкретных норм и медицинских обоснований) или немедленно согласовать процедуру строго на официальный юридический адрес головного офиса САО «РЕСО-Гарантия». Отправку необходимо осуществить ценным письмом с описью вложения через Почту России либо через официальную систему электронного документооборота компании. Это зафиксирует факт надлежащего обращения.
Здравствуйте. Шанс есть, но спорный. Ваша процедура указана врачом не как "коррекция зрения", а как профилактика отслойки сетчатки при разрывах. Поэтому п. 2.7 Может не подходить. По п. 2.5 Страховщик будет ссылаться на лазеротерапию, но лазеркоагуляция сетчатки — отдельная лечебная офтальмологическая манипуляция. Просите письменный отказ с медицинским обоснованием и подавайте претензию со ссылкой на заключение врача.
Мне сказали, чтобы получить письменный отказ, над написать запрос куратору моего договора. Есть ли смысл писать на основную почту, а не просто куратору. Поможет ли это делу?
