Договорная и внедоговорная ответственность при оказании медицинских услуг

CONTRACTUAL AND NON-CONTRACTUAL LIABILITY IN THE PROVISION OF MEDICAL SERVICES

Гражданско-правовую ответственность принято делить на договорную и внедоговорную, возникшую из правонарушения (деликта), когда между сторонами нет договорных отношений. В процессе оказания медицинской услуги пациент и медицинская организация практически всегда связаны договором, но ответственность при исполнении этого обязательства может быть как договорной, так и внедоговорной. В статье рассматривается соотношение договорной и внедоговорной (деликтной) ответственности в обязательствах по возмещению вреда здоровью, причиненного при оказании медицинских услуг. Условиями наступления деликтной ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг являются такие элементы как вред, противоправное деяние, причинная связь между противоправным деянием и вредом, а также наличие вины. Ключевые слова: гражданское право, деликтная ответственность, деликт, причинно-следственная связь, вина причинителя вреда, вина, внедоговорная ответственность, вред, противоправность.

Civil liability is usually divided into contractual and non-contractual liability, which arises from a tort (delict) when there is no contractual relationship between the parties. In the process of providing medical services, the patient and the medical organization are almost always bound by a contract, but the liability for fulfilling this obligation can be both contractual and non-contractual. The article examines the relationship between contractual and non-contractual (tort) liability in obligations to compensate for health damage caused by medical services. The conditions for tort liability for improper medical services include harm, an illegal act, a causal relationship between the illegal act and the harm, and the presence of fault. Keywords: civil law, tort liability, tort, cause-and-effect relationship, fault of the person who caused the harm, fault, non-contractual liability, harm, illegality.

Актуальность темы исследования состоит в том, что соотношение договорной и деликтной ответственности медицинской организации относится к числу спорных и не решаемых единообразно в правоприменительной практике вопросов. Причинение вреда жизни, здоровью всегда выходит за рамки договора и не может быть предметом договорного регулирования. Поскольку понятия «договор» и «вред» несовместимы, и вред никогда не может быть «договорным». Закон выводит обязательства из причинения вреда в связи с исполнением договоров из сферы договорных отношений и применяет к ним нормы гл. 59 ГК РФ о деликтах. Наличие вреда также является одним из требований для привлечения к деликтной ответственности за ненадлежащее предоставление медицинских услуг. Размер и основание деликтного вреда определяются только нормативными актами.

Непосредственное возмещение вреда за ненадлежащее оказание медицинских услуг возлагается на юридического исполнителя (работодателя), который получает право на регрессное возмещение нанесенного ему вреда от медицинского работника [1, с. 72]. В медицинской деятельности под противоправностью можно понимать определенное отклонение от правил и норм предоставления таких услуг или нарушение субъективных прав пациента. Противоправность может выражаться в действии и в бездеятельности лица, причинившего вред. Договорная ответственность при оказании медицинских услуг реализуется в форме уплаты неустойки, возмещения убытков и вытекает из самого договора.

В процессе оказания медицинской услуги пациент и медицинская организация практически всегда связаны договором, но ответственность при исполнении этого обязательства может быть как договорной, так и внедоговорной. Деликтная ответственность в гражданском праве — это вид внедоговорной ответственности за причинения вреда в результате гражданского правонарушения (деликта). Такая ответственность не вытекает из договора, а выступает в силу закона. Деликт (от лат. delictum — «проступок, правонарушение») — неправомерное действие или бездействие лица, в результате которого причиняется вред правовым благам другого физического или юридического лица.

Термин не свойствен российской правовой традиции, но широко применяется в правоведении. В гражданском праве России определения деликта не содержится, но ГК РФ ставит условия возникновения деликта. Если медицинская организация нарушила условия договора при оказании услуги, то ее ответственность определяется самим договором. Санкции за нарушение условий договора регулируются положениями самого договора и диспозитивными нормами законодательства. В случае причинения вреда здоровью в процессе оказания медицинских услуг применяются императивные нормы закона, так как ответственность возникает из факта причинения ущерба. Важно отметить, что обязательство по возмещению вреда здоровью в контексте медицинских услуг, прежде всего, направлено на восстановление нарушенного права, а не на наказание правонарушителя. Договор на оказание медицинских услуг ориентирован на лечение, восстановление утраченных функций и поддержание жизненно важных процессов организма, а не на причинение вреда пациенту. Также следует учитывать особенности причинения вреда здоровью пациента в процессе оказания медицинских услуг. Обязанность по возмещению ущерба будет считаться внедоговорной, поскольку причиненный вред не был предусмотрен условиями договора.

Таким образом, медицинская организация обязана полностью компенсировать причиненный вред. Обязанность по возмещению ущерба здоровью, возникшего в результате оказания медицинских услуг, всегда возникает при нарушении абсолютных прав (благ). Также рассматривается общая характеристика деликтной ответственности за вред, причиненный здоровью в ходе оказания медицинских услуг. В итоге можно сказать, что при причинении вреда здоровью пациента в процессе оказания медицинских услуг всегда возникает деликтная ответственность. На данный момент в медицинской практике нет более эффективного механизма возмещения ущерба пациенту, чем нормы гл. 59 ГК РФ. Анализ литературы и правоприменительной практики позволяет обозначить отличительные признаки договорной и деликтной ответственности медицинской организации перед пациентом:

1. наличие (отсутствие) договорных отношений между правонарушителем и потерпевшим. Договорная ответственность возникает при неисполнении или ненадлежащем исполнении договора на оказание медицинских услуг. Деликтная же ответственность по общему правилу наступает при отсутствии договора между медицинской организацией и пациентом;
2. императивность норм о деликтной ответственности медицинской организации и диспозитивность норм о ее договорной ответственности;
3. нарушение относительных прав пациента при договорной ответственности и абсолютных — при деликтной ответственности;
4. договорная ответственность медицинской организации перед пациентом возможна лишь в том случае, если не причинен вред его жизни или здоровью; при причинении такого вреда наступает деликтная ответственность. В литературе совершенно обоснованно указывается на то, что причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевшего всегда выходит за рамки договора и не может быть предметом договорного регулирования. Поскольку понятия «договор» и «вред» несовместимы, и вред никогда не может быть «договорным», закон выводит обязательства из причинения вреда в связи с исполнением договоров из сферы договорных отношений и применяет к ним нормы гл. 59 ГК РФ о деликтах [2, с. 268–269];
5. значение вины медицинской организации неодинаково: по общему правилу деликтная ответственность наступает независимо от вины при причинении вреда источником повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ). Договорная ответственность при оказании платных медицинских услуг всегда возникает независимо от вины (п. 3 ст. 401 ГК РФ);
6. деликтная ответственность предполагает возмещение вреда в полном объеме (п. 1 ст. 1064 ГК РФ), договорная же ответственность, напротив, соотношение договорной и деликтной ответственности может быть ограничена возмещением лишь реального ущерба либо только упущенной выгоды (ст. 15, 400 ГК РФ);
7. неодинаково юридическое значение вины пациента при привлечении медицинской организации к гражданско-правовой ответственности: при возложении договорной ответственности учитывается любая форма вины кредитора (п. 1 ст. 404 ГК РФ), для деликтной же ответственности юридически значимы только умысел и грубая неосторожность потерпевшего (п. 1, 2 ст. 1083 ГК РФ), простая неосторожность потерпевшего во внимание не принимается;
8. вид ответственности при множественности лиц на стороне медицинской организации зависит от того, о какой ответственности идет речь – о договорной или деликтной. При нарушении договора по общему правилу наступает долевая ответственность, при деликтной ответственности – солидарная (ст. 1080 ГК РФ) [3, с. 189];
9. различны меры договорной и деликтной ответственности медицинской организации. В частности, при деликтной ответственности неустойка не взыскивается. При договорной ответственности может выплачиваться неустойка, предусмотренная договором или законом (п. 5 ст. 28; абз. 3 ст. 30; п. 3 ст. 31 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» далее — Закон о ЗПП). Компенсация морального вреда является формой только деликтной ответственности [4, с. 175– 177]. Одним из ключевых условий для возложения деликтной ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг является наличие прямой причинно-следственной связи между противоправным поведением медицинского персонала и наступившим для пациента вредом. Под вредом понимается любое неблагоприятное для пациента последствие, вызванное действиями или бездействием медицинского работника.

Для установления этой связи необходимо всесторонне изучить обстоятельства предоставления медицинской помощи, принимая во внимание как объективные, так и субъективные факторы, а также результаты специализированных экспертиз (судебно-медицинских или судебно-психиатрических). Особенности медицинской деятельности, в частности, участие нескольких специалистов в процессе лечения, могут существенно осложнять процесс доказывания причинно-следственной связи, поскольку каждый из них может вносить свой вклад в причинение вреда. Вину всего медицинского коллектива, а не вину конкретного медицинского работника предлагают рассматривать С. С. Шевчук, С. Е. Барило [5, с. 77]. Наступление ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг предполагает наличие вины, которая может проявляться в форме умысла или неосторожности. При этом степень вины влияет исключительно на размер компенсации морального вреда, тогда как возмещение материального ущерба осуществляется независимо от ее наличия.

Деликтная ответственность в данном контексте возникает в результате нарушения норм гражданского законодательства, а ее основанием является наличие состава медицинского правонарушения. Целью деликтной ответственности является компенсация причиненного гражданского правонарушения. Субъектом такой ответственности может выступать любое лицо, нарушившее субъективное право потерпевшего, находясь с ним в абсолютных правоотношениях. Следует отметить, что на протяжении длительного периода времени преобладала позиция, согласно которой в сфере медицинских услуг применялась исключительно деликтная ответственность. Это объясняется спецификой правового регулирования медицинских отношений и отсутствием широкой практики заключения договоров.

В настоящее время широко распространены научные взгляды, допускающие применение как деликтной, так и договорной ответственности в сфере медицинских услуг. Так, например, если пациенту при оказании стоматологических услуг установили протез, который потемнел или откололся, имеет место договорная ответственность. Пациент в данном случае может применять нормы договора и диспозитивные нормы закона. Поскольку в договоре, как правило, содержится отсылка к действующему законодательству, то, руководствуясь ст. 13 Закона о ЗПП и ст. 15 ГК РФ, можно требовать возмещения убытков. Такая же ситуация будет, если у пациента откололась пломба в пределах гарантийного срока.

Пациент по своему выбору на основании ст. 475 ГК РФ имеет право потребовать безвозмездного устранения недостатков, т.е. установить новую пломбу без взимания платы за оказанную медицинскую услугу. А также может установить новую пломбу у другого стоматолога в другой медицинской организации с требованием возместить убытки. И в том и другом случае имеет место договорная ответственность за ненадлежащее исполнение медицинским работником условий договора, которое не привело к причинению вреда здоровью. В этом смысле автор поддерживает выводы А. В. Климовича о том, что «если причиненный вред прямо не связан с ненадлежащим исполнением договора, то он возмещается по правилам о деликтных обязательствах» [6, с. 54]. В случаях причинения вреда здоровью гражданина при оказании медицинских услуг также следует применять нормы главы 59 ГК РФ.

Так, если пациенту повредили тройничный нерв в процессе нижнечелюстной анестезии или в результате лечения глубокого кариеса развился периодонтит, однозначно имеет место внедоговорное причинение вреда. И хотя стороны были связаны договором по оказанию медицинских услуг, повреждение тройничного нерва, как и причинение периодонтита, не охватывалось договором по оказанию медицинских услуг. И уже упомянутая ст. 1084 ГК РФ отсылает к 59 гл. ГК РФ в случаях, когда причиненный вред возник при исполнении договора. Оговорка законодателя о том, что можно применять нормы закона или договора, если он предусматривает более высокий размер ответственности, позволяет пациенту возместить причиненный вред и более эффективно защитить его интересы. На сегодняшний день нет закона, устанавливающего более высокий размер ответственности за причиненный вред при оказании медицинских услуг, чем нормы гл. 59 ГК РФ. Нормы договора могут применяться, если устанавливают более высокий размер ответственности. Так, например, если в договоре об оказании стоматологических услуг предусмотрен размер неустойки за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора 100000 руб., а имущественные потери в результате причиненного вреда здоровью составили меньшую сумму, то нормы договора позволят максимально защитить имущественные интересы пациента, нежели нормы главы 59 ГК РФ.

Указанная возможность является потенциальной. В медицинской практике подобные договоры, как правило, отсутствуют и более эффективного механизма возмещения пациенту причиненного вреда здоровью при оказании медицинских услуг, чем нормы главы 59 ГК РФ пока не существует [7, с. 168]. Несмотря на наличие договорных отношений между пациентом и медицинским учреждением, в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинских услуг, применяется деликтная ответственность, поскольку она регулирует причинение вреда вне рамок договорных обязательств.

Список источников

1. Толстова А. Е., Лукьянова Н. Г. Некоторые проблемы, возникающие при определении субъектного состава деликтных обязательств // Вестник Санкт-Петербургской юридической академии. 2016. № 4 (33). С. 70–74.
2. Рабец А. М., Еремин Г. Б., Мохов Д. Е., Серегина И. Ф., Маймулов В. Г. Права потребителей услуг в здравоохранении. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2010. 318 с.
3. Шепель Т. В. Переосмысление назначения института обязательств из причинения вреда в современных условиях // Вестник Томского государственного университета. Право. 2020. № 38. С. 188–196.
4. Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. Москва : Изд-во АЭФП, 2005. 299 с.
5. Шевчук С. С., Барило С. Е. Особенности оказания медицинских услуг в условиях пандемии // Вестник Санкт-Петербургской юридической академии. 2021. № 2 (51). С. 74–78.
6. Климович А. В. Деликтное право. Иркутск : Иркут. ун-т, 2012. 261 с.
7. Шевчук Е. П. Соотношение договорной и деликтной ответственности в обязательствах по возмещению вреда здоровью, причиненного при оказании медицинских услуг // Вестник ЗабГУ № 7 (110) 2014. С. 163-169.