Мировому судье _____________________ судебного участка N ___
Взыскатель: ______________________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес или место жительства (пребывания):_______________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: _______________________________________
Вариант для взыскателя-гражданина:
дата и место рождения: ________________________________________,
идентификатор гражданина: ______________________________________
Вариант для взыскателя-организации:
ИНН: ___________________________________________________________
Вариант.
Представитель взыскателя: __________________________________
адрес: ________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: ______________________________________,
идентификатор гражданина: ______________________________________
Должник: _________________________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес или место жительства (пребывания): ______________________,
телефон: ______________, факс: ________________ (если известны),
адрес электронной почты: ______________________ (если известен),
дата и место рождения: _________________________ (если известны)
(Вариант: Дата и место рождения должника неизвестны),
место работы: _________________________________ (если известно),
идентификатор гражданина: ______________________________________
(Вариант: Идентификатор должника неизвестен)
Сумма требования: __________________ рублей
Госпошлина: ____________________ рублей
Заявление
о вынесении судебного приказа
Должник должен взыскателю _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать предмет: долг; алименты; начисленная, но невыплаченная заработная плата, сумма оплаты отпуска, выплаты при увольнении и (или) иные суммы, начисленные работнику; расходы, произведенные в связи с розыском ответчика, или должника, или ребенка, отобранного у должника по решению суда; начисленная, но невыплаченная денежная компенсация за нарушение работодателем установленного срока выплаты заработной платы, оплаты отпуска, выплат при увольнении и (или) других выплат, причитающихся работнику; задолженность по оплате жилого помещения, расходов на капитальный ремонт и содержание общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных услуг, а также услуг связи, задолженность по обязательным платежам и взносам с членов товарищества собственников недвижимости и потребительского кооператива, движимое имущество) в размере ________________________ (______________________________) рублей, (указать сумму требования или стоимость движимого имущества) возникшего на основании __________________________________________________. (указать обоснование возникшего требования: нотариально удостоверенная сделка; сделка, совершенная в простой письменной форме; совершенный нотариусом протест векселя в неплатеже, неакцепте и недатировании акцепта; иное в соответствии со ст. 122 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) Размер долга подтверждается ______________________________________________.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 23, 122 – 124 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:
вынести судебный приказ о взыскании с должника в пользу взыскателя (вариант: истребовании) __________________________________________________.
Приложение:
1. Копии документов, подтверждающих обоснованность требования взыскателя и их размер.
Вариант. 2. Документы, подтверждающие стоимость движимого имущества.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины), либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.
4. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от “___”__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается/подается представителем взыскателя).
5. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление взыскателем должнику копий заявления о вынесении судебного приказа и приложенных к нему документов.
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых взыскатель основывает свои требования.
“___”__________ ____ г.
Взыскатель (представитель):
Вариант: ______________________ (наименование должности, наименование организации)
________________ (подпись) / ________________________________________ (Ф.И.О.)
