В данной статье автор постарается наиболее полно и всесторонне рассмотреть вопрос, который уже неоднократно рассматривался в просторах «Интернета». Принятие в январе 2019 г. Верховным Судом РФ решения по иску ООО «МедЭксперт», не поставило точку в дискуссии, а лишь «подогрело» споры, в силу отсутствия однозначных выводов в тексте решения.

Одни авторы пишут, что заключать договор с пациентов путём акцепта оферты можно¹, а другие, что нет². Однако, и те у другие, в обоснование своей позиции, ссылаются на одни и те же нормы права, что может создать путаницу в голове не только у медработников, но и юристов.

«Отделить мух от котлет» и постарается автор настоящей статьи. Поскольку среди читателей могут оказаться те, кто ранее не знаком с темой и не знает основ юриспруденции, начнём с пояснения того, что такое акцепт и что такое оферта, каковы разновидности письменных форм заключения договора.

Акцепт и оферта. Разновидности письменной формы договора.

Офе́рта (лат. offero — предлагаю) — предложение о заключении сделки, в котором изложены существенные условия договора, адресованное определённому лицу, ограниченному или неограниченному кругу лиц.

Акце́пт (лат. acceptus — принятый) — ответ лица, которому адресована оферта, о её принятии.

Иными словами, оферта — это предложение заключить сделку, а акцепт — это согласие на предложение заключить сделку.

Любая сделка заключается путём акцепта оферты, будь то дарение, выдача кредита, покупка товаров в интернете и т.д.

Акцепт бывает в разных формах. Оплачивая счёт, в котором указано наименование, количество, стоимость товара, мы совершаем акцепт оферты. Подписывая собственноручно договор подряда, мы тоже совершаем акцепт оферты.

Столь подробные пояснения даются автором неспроста. Ошибка многих авторов, посвятившей статьи данной теме, заключается в том, что они слишком узко трактуют акцепт оферты, как нечто иное, чем собственноручное подписание договора. На самом деле, акцепт оферты это и есть договор, каким бы способом он не заключался.

Теперь перейдём к письменным формам договора.

В соответствии с пунктом 1 статьи 161 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) сделки юридических лиц между собой и с гражданами должны совершаться в простой письменной форме³.

Существуют три способа заключения договора в простой письменной форме (ст. 434 ГК РФ):

1. путём составления одного документа, подписанного сторонами;

2. путём обмена разными документами (письмами, телеграммами, телексами, телефаксами и иными документами, в том числе электронными документами, передаваемыми по каналам связи, позволяющими достоверно установить, что документ исходит от стороны по договору);

3. путём совершения фактических действий, направленных на акцепт письменного предложения (оферту) заключить договор.

Для наглядности изобразим схему.

Действиями, направленными на акцепт оферты, могут быть: отгрузка товаров, предоставление услуг, выполнение работ, уплата соответствующей суммы и т.п.), если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте (п. 3 ст. 438 ГК РФ).

Типичный пример акцепта оферты путём совершения действий – это оплата товаров, работ, услуг через «Интернет», без подписания каких-либо документов.

В случаях, предусмотренных законом или соглашением сторон, договор в письменной форме может быть заключен только путем составления одного документа, подписанного сторонами договора (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Суть вопроса.

У многих сейчас может возникнуть вопрос, если любой договор, это акцепт оферты, то в чём тогда суть статьи?

Как мы уже поняли, заключать договор можно не только путём его подписания в бумажном виде, но и, обмениваясь информационными сообщениями по электронным каналам связи, а также совершая фактические действия, например, производя оплату товаров, работ или услуг.

Данный способ очень удобен на практике, поскольку позволяет заключать сделки дистанционно, избегать бумажной волокиты и очередей.

Может ли медицинская организация, не имея подписанного собственноручно с пациентом договора, оказывать ему услуги, связанные с медицинским вмешательством? Именно так автору следовало назвать заголовок статьи, не будь она заказной.

О разновидности акцепта в медицинской деятельности, который не подразумевает подписание договора с пациентом в бумажном виде и пойдёт речь в данной статье.

Из-за чего всё началось?

Разобравшись в основах, перейдём к специфике.

В силу статей 783, 730, 426 ГК РФ, договор оказания медицинских услуг является публичным и, в случаях, предусмотренных законом, к нему в обязательном порядке применимы правила, разрабатываемые Правительством РФ.

Главным Законом, который регулирует правоотношения в сфере здравоохранения, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон Об основах охраны здоровья граждан).

Согласно части 7 статьи 84 вышеназванного Закона, порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Во исполнение предоставленных федеральным законодателем полномочий Правительство Российской Федерации постановлением от 4 октября 2012 г. N 1006 утвердило Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее — Правила).

Согласно пунктам 16, 17 Правил, договор между потребителем (заказчиком) и исполнителем заключается в письменной форме и должен содержать

а) сведения об исполнителе (подробнее см. Правила);

б) фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя);

фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон заказчика — физического лица;

наименование и адрес места нахождения заказчика — юридического лица;

в) перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором;

г) стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты;

д) условия и сроки предоставления платных медицинских услуг;

е) должность, фамилию, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика;

ж) ответственность сторон за невыполнение условий договора;

з) порядок изменения и расторжения договора;

и) иные условия, определяемые по соглашению сторон.

В силу п. 18 Правил, договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй — у заказчика, третий — у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.

Итак, в Правилах, которые в 2012 г. утвердило Правительство РФ, речь идёт не просто о подписании договора с пациентом, но и его составлении в виде единого документа, один экземпляр которого остаётся у исполнителя, а другой передаётся пациенту, что само собой исключает заключение договора путём обмена документами и совершения действий, направленных на акцепт оферты.

С этого момента, у медицинских организаций, практикующих заключение договора с пациентом через акцепт путём оплаты услуг либо дистанционно через сеть «Интернет» начались проблемы с проверяющими органами.

А как было раньше?

Следует отметить, что вышеназванные Правила действуют с 01.01.2013 г.

До их принятия, действовало постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Пункт 11 утративших силу Правил гласил: «Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон».

Указаний на наличие в договоре подписей исполнителя, заказчика, потребителя, прежние Правила не содержали, в связи с чем, при возникновении споров, суды признавали действительными договора на оказание платных медицинских услуг, заключаемые путём акцепта оферты путём, не связанным с составлением договора в бумажном виде⁴.

Верховный Суд. Решение есть, а выводов нет.

С принятием новых Правил Правительством РФ вроде бы всё стало очевидным и понятным. Однако, следовать им стали не все, что привело к административным спорам о привлечении к административной ответственности по части 3 статьи 14.1 КоАП РФ — осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией)⁵.

Наконец нашлись и те, кто решил «достучатся» до Верховного Суда РФ и признать требование подпункта «е» пункта 17 Правил о наличие подписей в договоре, недействующим.

ООО «МедЭксперт» вместо подписания договора, распечатывало чек на ленте контрольно-кассовой техники, который пациенты оплачивали, совершая тем самым акцепт, как это предусмотрено в ч. 3 ст. 438 ГК РФ.

По словам представителя ООО «МедЭксперт», использование договоров-чеков, распечатываемых на чековой ленте контрольно-кассовой техники, значительно ускоряло время обслуживания пациентов, служило для удобства пациентов, сокращая время нахождения их в очереди на получение медицинских услуг.

Сперва, ООО «МедЭксперт» было привлечено к ответственности по части 3 статьи 14.1 КоАП РФ в виде предупреждения⁶.

Затем, ООО «МедЭксперт» обратилось в Верховный Суд РФ с заявлением о признании частично недействующим подпункта «е» пункта 17 Правил, ссылаясь на то, что оспариваемые положения нормативного правового акта в части указания на необходимость наличия в договоре на оказание платных медицинских услуг подписи потребителя (заказчика) противоречат статье 438 Гражданского кодекса РФ, нарушают принцип свободы ведения экономической деятельности.

Верховный Суд РФ отказал в заявлении ООО «МедЭксперт», сделав ряд «обтекаемых формулировок». Выдержки из решения⁷:

«Гражданский кодекс Российской Федерации в пункте 2 статьи 434 предусматривает, что договор в письменной форме может быть заключен путем составления одного документа, подписанного сторонами, а также путем обмена письмами, телеграммами, телексами, телефаксами и иными документами, в том числе электронными документами, передаваемыми по каналам связи, позволяющими достоверно установить, что документ исходит от стороны по договору.

Следовательно, предусмотренное подпунктом «е» пункта 17 Правил требование об указании в договоре предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг фамилии, имени, отчества (если имеется) потребителя (заказчика) и его подписи учитывает специфику договора, регулирующего отношения в сфере охраны здоровья граждан, и соответствует гражданскому законодательству Российской Федерации.

Требование о наличии в договоре предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг подписи пациента не может рассматриваться как противоречащее статье 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 статьи 438 Гражданского кодекса Российской Федерации совершение лицом, получившим оферту, в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора (отгрузка товаров, предоставление услуг, выполнение работ, уплата соответствующей суммы и т.п.) считается акцептом, если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте.

Согласно разъяснению, данному в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 г. N 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора», в силу пункта 3 статьи 154 и пункта 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Соглашение сторон может быть достигнуто путем принятия (акцепта) одной стороной предложения заключить договор (оферты) другой стороны (пункт 2 статьи 432), путем совместной разработки и согласования условий договора в переговорах, иным способом, например, договор считается заключенным и в том случае, когда из поведения сторон явствует их воля на заключение договора (пункт 2 статьи 158, пункт 3 статьи 432).

Что касается вопроса о правомерности использования в деятельности ООО «МедЭкперт» формы договора — чека, то данный вопрос связан с исследованием фактических обстоятельств конкретного дела и не является предметом судебного разбирательства по делу об оспаривании нормативного правового акта».

Иными словами, Верховный Суд сказал: подпись пациента в договоре должна быть, но это требование не противоречит ст. 438 ГК РФ, где речь идёт об акцепте путём совершения действий.

У многих может возникнуть вопрос: что имел ввиду Верховный Суд в своём решении?

Оплачивая чек, пациент не ставит подписей на документе, который должен содержать сведения, предусмотренные в п. 17 Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Кроме того, в п. 18 Правил ясно и недвусмысленно говорится о том, что договор с пациентом должен составляться в 2 экземплярах, то есть речь идёт о бумажной форме договора, содержащего подписи сторон.

Внимательный читатель обратил внимание, что в самом пункте 3 ст. 438 ГК РФ, говорится, что совершение лицом, получившим оферту действий, считается акцептом, «если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте».

Так как договор на оказание медицинских услуг является публичным и к нему в обязательном порядке подлежат применению Правила, утвержденные Правительством РФ, то положения п. 3 ст. 438 ГК РФ могут не применяться, если Правилами предусмотрено иное. В этой связи Верховный Суд РФ правильно отметил, что требование о наличие подписи «не может рассматриваться как противоречащее статье 438 Гражданского кодекса Российской Федерации».

На первый взгляд всё логично и завершающий вывод просится самим собой. Но, было бы непростительной ошибкой автора завершить статью на этой ноте, так как мы изучили только половину вопроса.

Телемедицина. Оказание медицинских услуг дистанционно.

1 января 2018 г. вступил в силу Федеральный закон от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ (далее — Закон № 242-ФЗ), которым внесены изменения в Закон Об основах охраны здоровья граждан.

Изменения носили революционный характер, так как впервые, на законодательном уровне, вводилась возможность оказания медицинских услуг дистанционно при помощи телемедицинских технологий.

Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (п. 22 ст. 2 Закона Об основах охраны здоровья граждан).

Немного истории.

Идея оказания медицинских услуг дистанционно появилась ещё в 1925 году. Её автор американский изобретатель и издатель журнала «Science and Invention» Хьюго Гернсбек.

В декабре 1925 г. Хьюго Гернсбек опубликовал на обложке своего журнала рисунок прибора «Теледактиль» (от греческого слова «дактилос» (палец) и приставки «теле» (далеко)).

Помимо общения с пациентом в режиме реального времени, идея теледактиля заключалась в том, чтобы врач мог при помощи специальных рычажков совершать манипуляции с телом пациента: ощупать повреждённую руку, измерить пульс и температуру тела и др. Весьма прогрессивная идея даже для нашего времени.

Как это работает?

Доступ граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме обеспечивается посредством создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее – Единая система).

Единая система представляет собой сложную систему данных, состоящую из 13 подсистем, размещённых на интернет-сайте по адресу: https://egisz.rosminzdrav.ru.

Чтобы врач мог дистанционно оказывать услуги пациенту, необходимо, чтобы сведения о нём и медицинской организации были внесены в Федеральный регистр медицинских работников и в Федеральный реестр медицинских организаций (подсистемы Единой системы).

Идентификация медицинских работников и пациентов осуществляется через единую систему идентификации и аутентификации или всем известный «Портал Госуслуг» (https://www.gosuslugi.ru).

Пациенту достаточно иметь простую электронную подпись – быть зарегистрированным и подтверждённым на Портале Госуслуг⁸.

Медицинским работникам для оказания услуг дистанционно необходима усиленная квалифицированная электронная подпись (ч. 7 ст. 36.2 Закона Об основах охраны здоровья граждан).

Виды (режимы) оказания медицинских услуг дистанционно.

Документом, регламентирующим использование телемедицинских технологий, является Приказ Минздрава России от 30.11.2017 N 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (далее – Приказ № 965н).

Согласно п. 4 Приказа № 965н, медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Телемедицина используется при дистанционном взаимодействии как врачей между собой, так и врачей с пациентами.

Рассмотрим режимы дистанционного взаимодействия врача и пациента.

Консультации.

Консультации с применением телемедицины проводятся:

• • • в режиме реального времени,

    • в режиме отложенных консультаций.

При проведении консультации в режиме реального времени, медицинский работник (лечащий врач, либо фельдшер, акушер) и (или) пациент непосредственно взаимодействует между собой либо с другим врачом, выполняющего роль консультанта.

При проведении консультации в режиме отложенных консультаций, врач-консультант дистанционно изучает медицинские документы пациента и иную информацию о состоянии его здоровья, после чего готовит медицинское заключение и направляет его пациенту и (или) его лечащему врачу (предоставляет доступ к заключению).

В зависимости от ситуации, консультации с применением телемедицины проводятся:

• • • в экстренной форме — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного;

    • в неотложной форме — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни больного;

    • в плановой форме — при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния больного, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от наблюдения пациента у врача, консультация может быть:

Первичной – когда пациент ещё не наблюдался на очном приёме у врача.

Иногда пациент чувствует симптомы заболевания, но не знает к кому обратиться. В этом случае, он может дистанционно обратиться за первичной консультацией. На первичной консультации пациенту не ставится диагноз и не выписывается рецепт. Медицинское заключение будет содержать рекомендации врача-консультанта о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Вторичной – после установления диагноза пациенту на очном приёме у врача.

На вторичной консультации лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного пациенту лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа.

Дистанционное наблюдение.

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом по результатам очного приема (осмотра, консультации) и установления диагноза заболевания (п. 51 Приказа № 965н).

Дистанционное наблюдение включает в себя возможность дистанционно получать данные о состоянии здоровья пациента в автоматическом режиме при использовании медицинских изделий, имеющих функции передачи данных.

Речь идёт о возможности использования приборов A&D Medical, Biotronik и других аналогов, которые удалённо передают данные здоровья пациента в медицинскую организацию (температура, давление, пульс и др.).

При критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений, его лечащий врач обязан вызвать скорую помощь в место нахождения пациента (п. 56 Приказа № 965н).

Документооборот.

Оказание медицинских услуг в дистанционной форме невозможен без электронного документооборота.

Согласие на медицинское вмешательство формируется в форме электронного документа, подписанного пациентом или законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством Портала Госуслуг (ч. 7 ст. 20 Закона Об основах охраны здоровья граждан).

Материалы, полученные при дистанционном оказании услуг пациенту, включая медицинские заключения, протоколы (далее – документация), а также аудио- и видеозаписи консультаций, текстовые сообщения, голосовая информация, изображения, иные сообщения в электронной форме (далее — сопутствующие материалы), подлежат хранению.

Документация подлежит внесению в электронную медицинскую карту пациента медицинской информационной системы консультирующей медицинской организации и хранится в течение сроков, предусмотренных для хранения соответствующей первичной медицинской документации. Срок хранения сопутствующих материалов составляет один год.

Пациент либо его законный представитель вправе запросить в электронной форме медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов (ч. 5 ст. 22 Закона Об основах охраны здоровья граждан).

И снова об акцепте оферты.

Каким же образом может происходить акцепт оферты (заключение договора) в телемедицине?

Ответ: оферта может быть акцептована как путём обмена документами в электронной форме, так и путём фактических действий: онлайн-регистрации в системе и оплате медицинских услуг.

А как же подпись пациента и составление договора в бумажном виде? – спросит читатель. Ведь пункт 17 Правил, утверждённых Правительством РФ никто не отменял.

Да, не отменял и поправок не вносил. Однако, этого и не требуется при оказании медицинских услуг с использованием телемедицины, так как нормы федерального закона имеют большую юридическую силу, чем постановление Правительства РФ.

Так, согласно п. 5 ст. 3 Гражданского кодекса РФ, «В случае противоречия указа Президента Российской Федерации или постановления Правительства Российской Федерации настоящему Кодексу или иному закону применяется настоящий Кодекс или соответствующий закон».

Данное исключение касается только медицинских услуг, оказываемых с помощью телемедицинских технологий. Если же, пациент обратился за оказанием медицинских услуг в очной форме, то медицинская организация обязана заключать с ним договор в бумажном виде, содержащего подписи сторон. В противном случае, медицинская организация несёт следующие риски.

1. Риск административной ответственности.

Медицинская организация будет привлечена к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, которая предусматривает следующие виды наказания: предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от 1500 до 2000 рублей; на должностных лиц — от 3000 до 4000 рублей; на юридических лиц — от 30000 до 40000 рублей.

2. Риск признания договора незаключённым.

Если пациент оплатил только часть услуг, то взыскать в суде с него стоимость услуг в неоплаченной части может стать для медицинской организации проблемой, так как суду потребуются письменные доказательства, свидетельствующие о том, что пациент был ознакомлен со стоимостью услуг и их объёмом.

3. Риск возмещения вреда.

В соответствии с п. 15 Правил, до заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Отсутствие письменного согласия на медицинское вмешательство и не доведение в письменной форме до пациента информации, может стать причиной возмещения вреда здоровью, вплоть до уголовной ответственности.

Для пациентов отсутствие письменной формы договора, также несёт риски, связанные с невозможностью доказать перечень, объём и качество услуг, которые должны быть ему оказаны.

Заключение.

Подведём итог. Договор на оказание платных медицинских услуг с пациентом должен быть заключён в письменной форме в виде единого документа, содержащего подписи сторон и содержать в обязательном порядке сведения, предусмотренные в п. 17 Правил, утверждённых постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006, за исключением случаев оказания медицинских услуг с использованием телемедицинских технологий, позволяющих заключить договор путём акцепта оферты через обмен документами в электронной форме или путём совершения фактических действий.