Помощь при онкозаболевании по ОМС
В идеальном варианте человек с онкологическим заболеванием может пройти по ОМС весь путь лечения, от постановки диагноза до реабилитации. Однако бывают нюансы.
Постановка диагноза
Постановка диагноза начинается с обращения в поликлинику.
- Информация о выявленном подозрении на онкологическое заболевание направляется медицинским работником врачу-онкологу медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную медицинскую помощь. Врач-онколог в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биологического материала для обследований, а также организует выполнение всех диагностических исследований, необходимых для установления диагноза (п. 10 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 г. № 116н). Все приемы врачей и обследования, от общего анализа крови и УЗИ до таких дорогих, как ПЭТ-КТ, должны быть проведены пациенту по программе ОМС.
Сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня.
- Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 7 рабочих дней. Во время лечения время ожидания консультаций и обследований увеличивается, однако оно не должно превышать 14 рабочих дней с момента назначения (Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 г. № 1940).
Однако на практике пациент нередко сталкивается с большими очередями, ведущими к затягиванию сроков и невозможности вовремя провести диагностику. При невозможности обеспечить соблюдение установленных сроков пациента обязаны направить в другую медицинскую организацию или получить у него письменное согласие на лечение с нарушением указанных сроков.
Право выбора, о прохождении лечения
Если пациенту необходимо получить лечение не по месту прикрепления, у него есть такая возможность.
- Порядок маршрутизации онкопациентов внутри региона, как правило, устанавливается приказами регионального органа здравоохранения. Информировать пациента о возможности, порядке выбора и перечне медицинских организаций онкологического профиля должен лечащий врач (п. 20 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.02. 2021 г. № 116н).
Вместе с тем законом (ст. 21 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 г. № 796н) предусмотрено, что для получения специализированного лечения пациент вправе выбрать организацию, участвующую в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам и оказывающую медицинскую помощь в рамках ОМС. Получить информацию о таких организациях можно от лечащего врача, в региональном Минздраве и Территориальном фонде ОМС.
Если выбранная пациентом медицинская организация участвует в территориальной программе региона, то врач не вправе отказать ему в оформлении направления.
- Так как федеральный закон имеет бОльшую юридическую силу (ст. 3 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ), отказ онкопациенту в праве на выбор на основании положений иных нормативных актов противоречит федеральному законодательству, и его можно смело обжаловать.
Второе мнение врача, консилиум
Консультация с врачом другой медицинской организации важна для уточнения диагноза и верного определения тактики лечения.
Второе мнение можно получить по ОМС, если к тому есть показания, например, симптомы не соответствуют диагнозу, организм неадекватно реагирует на лечение или не реагирует вовсе. При общении с лечащим врачом важно корректно и убедительно донести до него, почему для вас важно получить второе мнение, и что это никак не связано с сомнениями в его профессиональной компетенции. Врач может выдать направление на очную консультацию либо организовать ее дистанционно при помощи телемедицины.
За лекарства не нужно платить
Все препараты, назначенные врачом, должны предоставляться пациенту по ОМС.
Если лечение осуществляется в стационарных условиях, пациенты обеспечиваются всеми необходимыми препаратами непосредственно в лечебном учреждении (ст. 80 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ).
При амбулаторном лечении граждане с установленной инвалидностью 1 группы и неработающие граждане с инвалидностью 2 группы, которые не отказались от лекарственного обеспечения в пользу денежной компенсации, могут получать назначенные врачом препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (Приложение 1 к Распоряжению Правительства РФ от 12.10.2019 г. №2406-р).
С 1 января 2025 года вступили в силу новые методические указания по льготному лекарственному обеспечению (Приказ Минздрава России от 02.11.2024 № 596н). Обеспечение теперь может осуществляться в том числе с использованием электронного сертификата. Люди с инвалидностью, которые не отказались от получения социальной услуги, могут подать заявление на получение электронного сертификата в отношении каждого назначенного лекарственного препарата и медицинского изделия. Заявление подается в орган, предоставляющий меру поддержки. Срок рассмотрения заявления – 7 рабочих дней.
Пациенты с онкологическими заболеваниями без установленной инвалидности имеют право на бесплатные лекарства из регионального перечня препаратов для амбулаторного лечения (Приложение 1 к Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 г. №890).
Чтобы получить бесплатные медикаменты, необходимо обратиться к своему лечащему врачу, получить у него рецепт на выдачу бесплатных лекарств (документ заверяется подписью врача, а также печатью поликлиники, к которой прикреплен пациент) и предоставить рецепт в аптеку, которая выдает бесплатные лекарства (точные адреса таких аптек стоит уточнить у врача, выписавшего медикаменты. Перечень аптек также размещается на региональных сайтах Департамента здравоохранения).
Но на практике пациенты нередко сталкиваются с тем, что необходимые препараты не выдают по причине их отсутствия или существенно нарушают сроки их поставки.
В случае временного отсутствия в аптечной организации указанного в рецепте лекарственного препарата рецепт принимается на отсроченное обслуживание с даты обращения пациента в аптечную организацию (п. 19 Приказа Министерства Труда и Социальной защиты РФ и Министерства Здравоохранения РФ от 21 декабря 2020 года № 929н/1345н). В случае отсутствия необходимых лекарственных средств в аптеке рецепт ставится на учет для гарантированного обеспечения в течение 10 дней, в срочных случаях – 48 часов, регистрируется в журнале (п. 1.16. Методических рекомендаций “Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан…”). Пациенту возвращается рецептурный бланк, погашенный штампом аптечной организации.
- Если по истечении указанного срока лекарство так и не появилось, следует обратиться на горячую линию уполномоченной фармацевтической организации и узнать причины отсутствия лекарственного средства в аптечном учреждении, есть ли на складе данный препарат и дату поставки его в аптечное учреждение, а также уведомить, что рецепт принят аптечным учреждением на отсроченное обслуживание (телефон фармацевтической компании имеется в аптечном учреждении). Во-вторых, можно написать жалобу на имя администрации аптечного учреждения, в-третьих, написать жалобу в территориальное отделение Минздрава и одновременно обратиться в Росздравнадзор.
Кроме того, бывают случаи, когда пациент нуждается в замене выписанного препарата на аналог, поскольку назначенное лекарство оказывается неэффективным или вызывает чрезмерные побочные симптомы, в том числе аллергическую реакцию.
По общему правилу назначение препаратов осуществляется по международному непатентованному наименованию, т. е. онкопациенту бесплатно предоставляется препарат с любым торговым наименованием, закупленный по государственному контракту и соответствующий международному наименованию. Если пациенту необходим конкретный препарат по торговому наименованию, его назначение должно быть подтверждено решением врачебной комиссии.
Реконструкция груди – по ОМС
Помимо иных видов стационарного и амбулаторного лечения существует высокотехнологичная медицинская помощь. Например, для операций может понадобиться роботизированная техника, а для подбора таргетной терапии — методы генной инженерии. Реконструкция груди после ее удаления из-за опухоли тоже входит в перечень высокотехнологичной помощи, предоставляемой по ОМС.
Необходимость ВМП определяет лечащий врач пациента. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к высокотехнологичной медицинской помощи лечащий врач не имеет права отказывать пациенту в направлении на ее получение в рамках программы ОМС или отправке медицинских документов в Минздрав региона для выделения квоты на данный вид медицинской помощи. При этом направление оформляется как по месту жительства, так и по месту пребывания больного с учетом права на выбор медицинской организации (п.11 и п.14 Порядка, утв. Приказом Минздрава РФ от 02.10.2019 г. №824н).
Если лечащий врач, несмотря на заключение врачебной комиссии, отказывает в направлении документов для получения пациентом ВМП, он вправе самостоятельно обратиться в региональный Минздрав.
Спецпитание не для всех
Витаминизированные белковые смеси жизненно важны, когда организм не усваивает обычную пищу. Как правило, специальное питание доступно по ОМС только пациентам с паллиативным статусом, однако некоторые регионы вводят свои меры социальной поддержки для людей с инвалидностью и онкопациентов. В связи с этим актуально будет изучить правила, принятые в вашем регионе, и обратиться в службу социальной защиты вашего города.
Так, согласно территориальные программы государственных гарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи должны предусматривать порядок обеспечения граждан лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по назначению врача (Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 г. № 1940).
Реабилитациия
Проводить реабилитацию могут разные специалисты, от хирурга до логопеда. Существует четыре группы медицинских организаций, в которых можно пройти бесплатную реабилитацию по полису ОМС:
- Поликлиники и дневные стационары. В них проходят лечение пациенты без серьезных нарушений и ограничений жизнедеятельности или с легкими нарушениями. Реабилитация обычно включает физиотерапию, лечебную физкультуру, бассейн, массаж.
- Отделение медицинской реабилитации в стационаре. Восстановление в стационаре проходят пациенты с умеренными нарушениями. Пациенты ежедневно проходят физиотерапевтические процедуры, индивидуальные и групповые занятия на тренажерах под контролем инструкторов и др.
- Федеральные реабилитационные центры. Сюда направляют пациентов с выраженными нарушениями, например, если человек не может передвигаться самостоятельно, обслуживать себя без посторонней помощи или у него сильные боли.
- Санатории. Санаторно-курортное лечение бесплатно полагается инвалидам. При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения (п. 25 Приказа Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 г. № 116н).
Чтобы попасть на реабилитацию в государственный реабилитационный центр, нужно получить направление от лечащего врача в поликлинике. Он принимает решение о необходимости проведения пациенту реабилитации, направляет на обследования, консультации профильных специалистов и делает выписку из медицинской карты пациента. После этого набор документов отправляются в реабилитационный центр и врачи центра решают, смогут ли взять пациента на реабилитацию и когда.
Иногда в крупные федеральные реабилитационные центры необходимо ждать очередь до нескольких месяцев.
Что делать, если на каком-то из этих этапов возникают трудности?
- Обратиться к лечащему врачу, заведующему отделением или главному врачу больницы (например, если нарушаются сроки обследования, нужно второе мнение и т.д.).
- Позвонить на горячую линию страховой компании (указана в полисе ОМС). Это реально работает.
- Оставить обращение на сайте регионального отделения Минздрава России и Росздравнадзора (по всем вопросам, включая обеспечение лекарствами).
